의료급여 제도란?
생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도.
의료급여수급자 지원대상 및 지원유형
의료급여수급자 지원대상 및 지원유형
| 1종 |
- 기초생활보장법에 의한 수급권자
- 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부 장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원
- 시설수급자
- 희귀난치성질환 및 중증질환(암환자, 중증화상환자), 결핵질환등록자
- 의료급여법에 의한 수급권자
- 타법에 의한 수급권자
- 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인
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| 2종 |
- 국민기초생활보장대상자 중 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는자
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급여기준
- 급여내용 : 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등 (의료급여법 제7조)
- 급여절차 : 3단계
1차
의원/보건기관
보건소, 보건복지소, 보건진료소
보건의료원
수급권자 본인부담금
수급권자 본인부담금
| 구분 |
1차(의원) |
2차(병원, 종합병원) |
3차(지정병원) |
약국 |
PET등 |
| 1종 |
입원 |
없음 |
없음 |
없음 |
|
없음 |
| 외래 |
1,000원 |
1,500원 |
2,000원 |
500원 |
5% |
| 2종 |
입원 |
10% |
10% |
10% |
|
10% |
| 외래 |
1,000원 |
15% |
15% |
500원 |
15% |
요양비 지원
요양비 지원
| 지원종류 |
지급대상 |
지급금액 |
| 질병·부상·출산요양비 |
- 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 사유로 인하여 질병·부상·출산(사산의
경우로서 임신 16주 이상인 경우를 포함)에 대하여 요양을 받은 경우
|
- 질병·부상·출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다)에 대하여
요양을 받은 경우에는 의료급여비용(의료급여법 시행령 제13조 규정에 의한 본인부담액을 제외한 금액을
말한다)에 상당하는 금액
- 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우에는「요양비의 보험급여기준 및 방법」에서 정하는 금액(자녀당 250,000원)
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자동복막투석에 사용되는
복막관류액 또는
소모성 재료비 |
- 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석 시 사용되는 복막 관류액 또는 소모성재료를 의료급여기관
외의 의약품 판매업소에서 구입·사용한 경우
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- 복막관류액의 경우, 보건복지부 고시 건강보험 약가 기준액 범위 내에서 실구입가로 지급
- 자동복막투석 소모성재료(백, 관 등) : 1일 10,420원
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| 당뇨병 소모성 재료 |
- 당뇨병환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 소모성재료를 의료급여기관 외의 의료기기
판매업소에서 구입 사용한 경우
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- 제1형 당뇨병 환자 2,500원/일
- 제2형 당뇨병 환자
- 만19세 미만 2,500원/일
- 만19세 이상 900원~2,500원/일
- 처방기간은 1회 최대90일, 단 제1형당뇨병의 경우 해당전문의 판단에 따라 180일 가능
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| 자가도뇨 소모성 재료 |
- 신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의
의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우
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- 1일 9천원/인(1일당 최대 6개 이내의 범위)
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| 가정산소치료 요양비 |
- 산소치료를 필요로 하는 환자가 가정에서 의사의 산소처방전에 의하여 건강보험 공단에 등록된 업소에서 산소치료서비스를 제공받는 경우(임차한 경우)만 가능
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- 월120,000원 *신규 신청자의 경우 2013.7.1발행된 처방전부터 적용
- 휴대용 산소발생기(월20만원)
- 기침유발기(실제대여금액)
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임신·출산 진료비
- 지원대상 : 의료급여 수급자 중 임신이 확인된 자
- 지원기간 : 보장기관이 지원결정한 날부터 출산 예정일 +1년까지 사용
- 지원금액 : 1, 2종 구분 없이 60만원(다태아인 경우에는 100만원)지원
장애인 보조기기
- 지원대상 : 의료급여 수급권자 중「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
- 지원품목 : 의지, 보조기, 보청기, 수동휠체어, 전동스쿠터, 전동휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전후방지지워커 등
- 지원금액
- 유형별 기준액, 고시금액 및 실구입 금액 중 최저금액에 해당하는 금액
노인틀니
- 지원대상 : 만65세 이상 의료급여 수급권자
- 급여대상 : 레진상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시틀니, 사후 유지관리
- 본인부담 : 1종 수급권자 5%, 2종 수급권자 10% 부분틀니 지대치는 별도 본인부담(비급여)
- 급여횟수 : 원칙적으로 7년에 1회 적용
※ 보건소 노인의치보철사업 및 건강보험 완전틀니시술 7년 이내 의료급여 불가
치과임플란트
- 지원대상 : 만65세 이상 부분 무치악 환자(완전 무치악은 제외)
- 급여적용 원칙 및 개수 : 1인당 평생 2개 급여적용
- 상·하악 구분없이 구치부(어금니), 전치부(앞니) 모두 적용
- 본인부담 : 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%
- 중복지원 : 부분틀니와 중복하여 지원가능
본인부담 보상금 상한제
- 본인부담 보상금
- 1종 수급권자 : 매 30일간 2만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상
- 2종 수급권자 : 매 30일간 20만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상
- 본인부담 상한제
- 1종 수급권자 : 매 30일간 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액
- 2종 수급권자 : 연간 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액
건강생활유지비 지원
- 지원대상 : 1종수급권자 전체(본인부담면제자, 급여제한자의 경우에는 지원 제외)
- 지원금액 : 1인당 매월 6천원 지원(수급권자별 건강보험공단 가상계좌에 매월 1일에 입금)
의료급여일수 연장승인
- 의료급여일수 상한일수(연간 365일)을 초과하여 계속 의료급여를 받아야 하는 경우 상한 일수를 초과하기 전에 시장·군수·구청장에게 신청
- 등록 희귀난치성질환 : 455일(상한일수 365일 + 1회 연장승인 90일)
- 등록 중증질환 및 만성고시질환 : 455일(상한일수 365일 + 1회 연장승인 90일)
- 기타 질환 : 545일(상한일수 365일 + 2회 연장승인 180일)
선택의료급여기관 제도
- 연장승인신청자 중 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 위해 발생 가능성이 높은 자를 대상으로 본인이 선택한 1~2개의 의료급여기관을 차기연도 말 까지 이용할 것을 조건으로 당해연도 급여일수를 연장승인해 주는 제도
- 대상
- 등록 희귀난치성질환 : 455일(상한일수 365일 + 1회 연장승인 90일)을 초과하여 급여를 받고자 하는자
- 등록 중증질환 및 만성고시질환 : 455일(상한일수 365일 + 1회 연장승인 90일)을 초과하여 급여를 받고자 하는자
- 기타 질환 : 545일(상한일수 365일 + 2회 연장승인 180일)을 초과하여 급여를 받고자 하는자
중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 등록
- 지원대상 : 중증질환자(암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증화상환자), 희귀난치성질환자
- 지원내용 : 급여비용에 대한 본인부담 면제, 1종 수급권자 자격부여, 의료급여 절차 예외, 질환군별 급여일수 산정
- 적용기간
- 희귀난치성질환자 및 암환자 : 등록일로부터 5년(유효일+1일)
※ 결핵질환의 경우 일반결핵은 2년, 다제내성 및 광범위약제내성은 5년 (‘15.1.1 이후 신규·재등록 하는 환자에 해당)
- 중증화상환자 : 등록일로부터 1년(유효일+1일), 이후 6개월 연장가능(최대 1년 6개월)
- 뇌혈관·심장질환자 : 수술을 포함한 입원기간 최대 30일
- 결핵 : 등록일로부터 치료 종료시
의료급여 사례관리사업
- 의료급여 수급권자의 삶의 질 향상과 적정 의료 이용을 목적으로 수급권자의 욕구를 사정하고 필요한 정보제공 및 건강상담을 비롯한 자원연계 등을 통해 대상자가 만족하는 수준의 서비스를 포괄적이고 지속적으로 제공하는 일련의 과정을 뜻함
- 대상자 선정 및 기준
- 신규 수급권자 : 의료급여 최초 취득자 및 재취득자
- 고위험군 : 질병대비 과다 이용자로 의료쇼핑, 비합리적 의료이용, 약물과다, 중복처방 등이 확인된 대상
- 장기입원 : 장기입원자 동일상병으로 1회당 31일이상 입원환자, 부적정 입원자(1일이상 반복입퇴원, 숙식목적의 입원 등), 장기입원 해당 의료기관 및 사회복지시설
- 집중관리군 : 단기간의 사례관리 개입으로 의료이용행태가 변화되지않고 지속적관리 및 개입이 필요한 대상자
- 관리기간 : 신규(1개월), 고위험군(3개월), 장기입원(6개월), 집중관리(1년)
- 수행인력 : 의료급여관리사
- 관리내용
- 사례관리가 필요한 대상자 및 의료기관, 사회복지시설을 대상으로 의료급여제도 안내, 의료이용상담과 정신보건, 방문간호 등 타사업과의 연계를 통해 대상자에게 적합한 서비스 제공
- 보건, 복지, 의료에 관한 전문상담
신청서식
